附件4
2016年河南省普通高等学校专科毕业生服义务兵役退役后接受普通本科教育报名表
所在学校（盖章）：
普通高考考生号：
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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贴照片处
二寸彩照 |
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政治面貌 |
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身份证号 |
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毕业时间 |
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退役时间 |
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毕业证书编号 |
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立功受奖
情况 |
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所在专业 |
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特长 |
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报考专业代号 |
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报考专业名称 |
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考试科目代码 |
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考试科目名称 |
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注意：允许报考的专业只能在本表所允许报考的专业中选择其一。如多选或超出本表允许报考的专业范围，视为自动放弃，取消推荐资格。 |
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毕
业
学
校
意
见 |
负责人：（盖章）
年月日 |
教
育
厅
审
核
意
见 |
负责人：（盖章）
年月日 |
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备注：本表由学生个人填写，一式二份，由学校、省教育厅先后填署审核意见后，保存于学校和学生个人档案。
声明：本人已认真阅读并同意注意事项的要求，并确认本表资料内准确无误。
_______________（本人签字）年月 日
